Thai ngoài tử cung

Thai ngoài tử cung

Thai ngoài tử cung với phẫu thuật nội soi​

Sau khi thụ tinh, trứng di chuyển dần theo đường vòi trứng vào buồng tử cung và làm tổ ở đây. Như vậy là người phụ nữ được gọi là có thai kỳ bình thường.
Nếu trong quá trình di chuyển, vì một nguyên nhân nào đó, trứng không vào buồng tử cung mà dừng lại làm tổ ở một vị trí khác ngoài buồng tử cung thì được gọi là thai ngoài tử cung (TNTC).
Nếu trứng dừng lại ở vòi trứng làm tổ thì gọi là TNTC ở vòi trứng.
Nếu trứng rớt vào trong ổ bụng và phát triển thì gọi là thai trong ổ bụng.



Như vậy, TNTC là hiện tượng người bệnh có thai, nhưng khi không nằm trong lòng tử cung như bình thường mà nằm tại vị trí bất thường ngoài tử cung. Chính vì các vị trí bất thường đó mà TNTC sẽ gây ra những biến chứng rất nguy hiểm, đe dọa đến sức khỏe và tính mạng người bệnh nếu không được chẩn đoán về điều trị kịp thời. Trong các vị trí mà có thể xảy ra TNTC thì TNTC ở vòi trứng là thường gặp nhất, chiếm khoảng hơn 90% các trường hợp TNTC. Vì vậy, trong bài này, chúng tôi chỉ nói đến những trường hợp TNTC ở vòi trứng.

TNTC chiếm tỷ lệ khoảng từ 4 - 10% các trường hợp có thai. Có nghĩa là cứ 1.000 người có thai thì có không đến 4 - 10 người bị TNTC. Người đã bị TNTC thì có thể có khả năng sẽ bị TNTC trở lại.

Nguyên nhân gây ra thai ngoài tử cung
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra TNTC, trong đó đứng hàng đầu là hiện tượng nạo phá thai nhiều lần, gây ra viêm nhiễm vòi trứng, viêm nhiễm vùng chậu. Ngoài ra còn có những nguyên nhân khác như: u nang buồng trứng, u xơ tử cung, dị dạng bẩm sinh của vòi trứng, những phẫu thuật thực hiện trước đó trên vòi trứng. và có thể không có nguyên nhân rõ ràng.

Tất cả những nguyên nhân này làm cản trở sự di chuyển của trứng vào buồng trứng tử cung và kết quả là trứng đã làm tổ và phát triển ở ngoài tử cung.

Làm sao để biết được bị thai ngoài tử cung?

Vì TNTC hơn 90% là đóng ở vòi trứng, mà vòi trứng là nơi có lớp cơ tử cung rất mỏng, không thích hợp cho sự làm tổ và phát triển của thai, nên khi thai phát triển đến một mức nào đó sẽ làm vòi trứng căn phồng và vỡ. Nếu vỡ to, máu sẽ chảy vào ổ bụng, rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Nếu TNTC nứt từ từ, máu rịn ra ít một, sẽ đóng lại thành khối huyết tụ trong bụng.
Như vậy, tùy bệnh cảnh, tùy thời điểm mà chia ra thành: TNTC chưa vỡ, TNTC vỡ, huyết tụ thành rong.

* Thai ngoài tử cung chưa vỡ

- Trễ kinh: Là triệu chứng thường gặp, nhưng khi người bệnh không lưu ý vì chu kỳ kinh không đều.
- Ra huyết: Là dấu hiệu rất hay gặp, không phải lúc nào cũng trễ kinh rồi mới ra huyết, có những trường hợp ra huyết trước kỳ kinh nên người bệnh không chú ý cứ tưởng lầm là rong kinh rong huyết chỉ khi thử nước tiểu mới biết mình có thai.
- Ðau bụng: Thường là đau âm ĩ, tưng tức ở hạ vị, có khi đau 1 bên, hoặc có khi chỉ có cảm giác đau mà không phân biệt được đau bên nào.

Nếu khám có thể thấy một khối u cạnh tử cung, ấn vào đau.
Như vậy, khi một người phụ nữ thấy trễ kinh, ra huyết, đau bụng, thì điều đầu tiên cần nghĩ đến để theo dõi là TNTC. Nếu thử nước tiểu thấy có thai mà siêu âm lại không thấy túi thai trong lòng tử cung, cạnh tử cung có một khối (cho dù là không xác định rõ có túi thai trong đó) thì hầu như chắc chắn người phụ nữ đó bị TNTC, cần phải nhập viện để theo dõi, vì từ TNTC chưa vỡ đến TNTC vỡ là một giới hạn rất mong manh, không biết xảy ra lúc nào.

* Thai ngoài tử cung vỡ

Người bệnh đau bụng càng ngày càng tăng, đến một lúc cảm thấy đau nhói ở bụng đến mức gần ngất xỉu, đó chính là lúc vòi trứng căng quá đã vỡ ra, người bệnh có thể bị choáng do máu chảy vào trong ổ bụng, nếu sức chịu đựng tốt, người bệnh không xỉu, nhưng sẽ có cảm giác rất mệt, khó thở, vật vã, khát nước, đi không nổi; khám sẽ thấy mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng lình phình, ấn đau.
Khám âm đạo thấy cùng đồ sau căng phồng, ấn rất đau, chọc dò sẽ dễ dàng rút ra được máu sậm, không đông, nhưng đôi khi cũng có trường hợp chọc dò không ra vì máu cục đóng ở cùng đồ.

* Huyết tụ thành nang

Là trường hợp TNTC ở vòi trứng chỉ nứt từ từ, máu chảy ít một, tự đóng lại thành khối huyết tụ trong ổ bụng. Trong bệnh cảnh này, người bệnh sẽ thấy có lúc đau nhói ở bụng, rồi giảm dần, không bị choáng, không có những triệu chứng cấp tính như trong TNTC vỡ nhưng vẫn rong huyết, đau bụng kéo dài. Người bệnh vẫn ở trong tình trạng mất máu nhưng từ từ chứ không đột ngột như trong TNTC vỡ.
Khám âm đạo thấy rất rõ một khối ở cạnh tử cung, khối này thường to và dính nhiều, ấn vào đau.

Khi nghi ngờ bị thai ngoài tử cung, cần phải làm gì?

Người bệnh cần phải nhập viện, tuân theo mọi hướng dẫn của bác sĩ để được theo dõi sát, chẩn đoán chắc chắn và điều trị kịp thời.
- Theo dõi sát tình trạng sức khỏe như đau bụng ít hay nhiều, có ra huyết nhiều hay không? Có cảm giác thốn nặng ở hậu môn, mắc cầu không.?
- Theo dõi sát mạch, huyết áp tại bệnh viện để chẩn đoán và điều trị sớm, không để bệnh diễn tiến từ TNTC chưa vỡ đến TNTC vỡ gây chảy máu nhiều.
- Nếu đã vỡ gây mất máu nhiều, người bệnh phải được truyền máu để bù lại cho đủ, do đó sẽ gây tốn kém nhiều cho việc điều trị.
- Nếu mất máu quá nhiều mà không được bù đủ kịp thời - do người bệnh ở quá xa bệnh viện có thể đưa đến tử vong.
- Trong thời gian theo dõi, nếu diễn tiến bệnh phức tạp, làm cho việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn, thì người bệnh sẽ được làm thêm một bước chân đoán cuối cùng, đó là "nội soi chẩn đoán".

Nội soi chẩn đoán thai ngoài tử cung

Nội soi chẩn đoán là một phương pháp phẫu thuật dùng để chẩn đoán chính xác có TNTC hay không.
- Nếu có: Người bệnh sẽ được điều trị TNTC ngay trong lúc nội soi.
- Nếu không có: Ngoài việc khẳng định chắc chắn không có TNTC còn được kiểm tra luôn xem có viêm nhiễm, có dây dính, có u bướu gì không; sau đó sẽ được xuất viện sớm một cách yên tâm về tình trạng bệnh tật của mình, kết thúc một quá trình theo dõi bệnh mệt mỏi và căng thẳng.
- Không gây đau đớn nhiều sau mổ
- Không phải dùng kháng sinh nhiều
- Phục hồi sức khỏe nhanh.
- Trở lại với công việc và sinh hoạt thường ngày sớm, sau mổ 48 giờ là có thể xuất viện được.
- Có tính thẩm mỹ vì không để lại sẹo xấu trên bụng. Vì các ưu điểm trên mà nội soi được chọn lựa để chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị TNTC cho người bệnh.


Vài lời nhắn gởi với các chị em phụ nữ

- Với các chị em đang mong muốn có con: Vì không thể sử dụng các biện pháp tránh thai nên có thể có TNTC và phải chấp nhận can thiệp của y khoa.

- Với những chị em chưa mong có con hoặc đã đủ số con mong muốn thì hoàn toàn nên sử dụng các biện pháp tránh thai, đặc biệt là sử dụng thuốc ngừa thai, dùng bao cao su để tránh những rủi ro cao huyết áp thể xảy ra.

Điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexat​

Thai ngoài tử cung là một bệnh lý thường gặp. Hiện nay, ngoài phẫu thuật và nội soi, methotrexat có thể được coi là một cuộc cách mạng quan trọng trong điều trị thai ngoài tử cung. Ðây là phương pháp điều trị bảo tồn và không xâm lấn với tỉ lệ thành công tương đối cao, nguy cơ thai ngoài tử cung tái phát thấp hơn, giá thành thấp hơn so với phẫu thuật nội soi.
Ðặt Vấn Ðề
Tại Pháp, thai ngoài tử cung chiếm 1,7% (14000 trường hợp) mang thai/năm. Nguy hiểm chính của nó là tai biến vỡ thai ngoài tử cung có thể dẫn đến tử vong. Thai ngoài tử cung còn chiếm gần 10% tỷ lệ tử vong mẹ trong thai kỳ. Hay gặp nhất là thai ngoài tử cung ở vòi trứng - nó gắn liền với một biến đổi giải phẫu học của tai vòi, với nhiễm trùng vòi trứng (đặc biệt do Chlamydia trachomatis) hoặc với phẫu thuật trên vòi trứng. Các bệnh nhân sau khi tham gia trong một chương trình hỗ trợ sinh sản (kích thích rụng trứng, chuyển phôi, bơm tinh trùng vào buồng tử cung...) cũng là nhóm có nguy cơ cao. Các yếu tố nguy cơ khác như nghiện thuốc lá, lạc nội mạc tử cung hoặc tiền căn phẫu thuật vùng bụng - chậu.
Cho đến cuối những năm 1980, phương pháp điều trị duy nhất đối với thai ngoài tử cung là phẫu thuật. Hiện nay nội soi là kỹ thuật phẫu thuật hàng đầu cho phép thực hiện mở hoặc cắt tai vòi. Những năm gần đây, điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng methotrexat đã được thực hiện cho một số trường hợp.
Methotrexat là một chất đối kháng của acid folic. Nó ức chế dihydrofolat acid reductase, cần thiết cho sự tổng hợp tiền chất của các purin và pyrimidin, cũng như làm rối loạn sự tổng hợp acid desoxyribonucleic và sự sinh sản tế bào. Các tổ chức tăng trưởng ở mức cao như nguyên bào nuôi cũng như tủy xương, niêm mạc ruột và miệng thì dễ bị tổn thương, điều này giải thích tính hiệu quả cũng như độc tính của thuốc trong điều trị.
Chỉ định
Ðiều trị bằng methotrexat cho các bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định và chấp nhận theo dõi đều đặn để đánh giá hiệu quả của thuốc. Cần phải thấy khối thai ngoài tử cung bằng siêu âm trước khi bắt đầu điều trị. Fernandez và cộng sự đã đề ra chỉ số điều trị dựa trên tuổi thai, nồng độ (-hCG (beta - gonadotrophines chorioniques humaines), progesteron trong huyết thanh, tình trạng đau bụng, đường kính khối máu ở tai vòi (hématosalpinx) và thể tích máu phúc mạc (hémopéritoine). Mỗi yếu tố được đánh số từ 1 đến 3 và sau đó cộng lại, nếu dưới 13 cho phép điều trị nội (bảng1). Chỉ số này cho phép chọn lựa các bệnh nhân điều trị với hiệu quả tối đa. Methotrexat cũng được đề nghị ở các bệnh nhân mà nội soi sẽ khó khăn (mổ nhiều lần, dính nhiều, các nguy cơ gây mê).
Bảng1: Chỉ số Fernandez
Yếu tố/ Ðiểm 1 2 3
Tuổi thai (ngày) <42 42 - 49 >49
b- hCG (UI/l) <1000 1000-5000 >5000
Progesteron máu (ng/ml) <5 5-10 >10
Ðau bụng Không Khi ấn Tự phát
Máu tụ tai vòi (cm) <1 1-3 >3
Máu ở phúc mạc 0 1-100 >100
CHốNG CHỉ ÐịNH
Phần lớn các tác giả (2, 5) cho rằng không sử dụng methotrexat khi: phôi có hoạt động tim, nồng độ (-hCG >10 000 Ul/l, đường kính lớn nhất của túi thai >3,5 - 4 cm; tình trạng huyết động không ổn định; bệnh cảnh lâm sàng nặng với nghi ngờ chẩn đoán, khi đó phải phẫu thuật thám sát (chirurgie exploratrice).
Tác dụng phụ của methotrexat: buồn nôn, nôn, viêm dạ dày, tăng nhạy cảm ánh sáng, rụng lông - tóc, viêm gan, tiêu chảy, bệnh phổi, giảm miễn dịch, giảm tế bào. Tuy nhiên, các tác dụng phụ này hiếm gặp khi cho liều thấp và thời gian điều trị ngắn. Vậy phải đánh giá huyết đồ toàn bộ, chức năng thận trước điều trị. Tránh kết hợp methotrexat với các thuốc kháng viêm không steroid và các thuốc độc máu khác.
Phác đồ sử dụng
Khi có chỉ định, methotrexat có thể được dùng theo các phác đồ khác nhau, có thể dùng đường toàn thân hoặc tại chỗ ở vị trí túi thai ngoài tử cung dưới sự kiểm soát của siêu âm, điều này cho phép hạn chế tác dụng không mong muốn của điều trị. Tuy nhiên, đường tại chỗ có xu hướng thay thế bằng toàn thân bởi vì thao tác kỹ thuật khó, xâm lấn nhiều và tỷ lệ thành công ít hơn hoặc bằng với điều trị toàn thân.
Ðiều trị bằng đường toàn thân được thực hiện chủ yếu theo 2 phác đồ:
- Liều duy nhất 50mg/m2 hoặc 1-1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch và có thể lặp lại sau 7 ngày nếu (-hCG không giảm từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7.
- Ða liều 1mg methotrexat/kg, cách ngày, phối hợp với acid folic để hạn chế các tác dụng độc, cho đến khi nồng độ (-hCG giảm hơn 15% trong 48 giờ hoặc sau 4 lần tiêm methotrexat.
Theo dõi điều trị
- Giải thích cho bệnh nhân về lợi ích (tránh can thiệp phẫu thuật, không có nguy cơ gây mê, điều trị bảo tồn) và những điều bất lợi (nguy cơ thất bại, vỡ tai vòi, can thiệp ngoại khoa nếu điều trị nội thất bại, tác dụng phụ của thuốc, thời gian theo dõi kéo dài).
- Lưu ý bệnh nhân không dùng thuốc khác mà không có ý kiến của bác sĩ, tránh dùng rượu và acid folic. Không quan hệ ******** do có nguy cơ vỡ tai vòi.
- Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ. Hiệu quả điều trị được đánh giá qua lâm sàng dựa trên sự biến mất dần các triệu chứng.
- Cần phải dè chừng triệu chứng đau bụng vùng chậu tăng nhất thời trong những ngày đầu gây sẩy thai qua loa, phải loại trừ thai ngoài tử cung vỡ, trường hợp nghi ngờ phải theo dõi tại bệnh viện. Nếu cần, phải tiến hành siêu âm lại. (-hCG phải giảm rõ giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 (hơn 15%). Trường hợp ngược lại, cần phải cân nhắc dùng liều methotrexat thứ 2, thậm chí phẫu thuật.
Thường gặp (-hCG tăng kéo dài 2-3 ngày đầu. (-hCG âm tính trong khoảng 30 ngày (trong điều trị nội soi bảo tồn là 13 ngày). Sự dung nạp điều trị được đánh giá trên lâm sàng.
HIệU QUả
Tỷ lệ thành công tương đối cao: từ 75% đến hơn 90% tùy nghiên cứu (93% trong số 338 trường hợp với phác đồ đa liều và 87% trong số 393 trường hợp đơn liều). Tỷ lệ thành công bằng phẫu thuật bảo tồn (mở tai vòi) dưới nội soi là trên 90% (93% trong nghiên cứu 1626 trường hợp ).
Nồng độ ban đầu của (-hCG có vẻ là yếu tè quan trọng nhất dự báo thành công: (-hCG <5000UI/l thì tỉ lệ thành công >90%, (-hCG >15000Ul/l, tỉ lệ này là <70%.
Khả năng sinh sản sau này ở các bệnh nhân điều trị nội có thể so sánh với bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn, nhưng nguy cơ thai ngoài tử cung tái phát khi điều trị bằng methotrexat thấp hơn. Hơn nữa, điều trị nội giá thành thấp hơn khi nội soi.
Kết luậnÐiều trị nội khoa thai ngoài tử cung có thể thay thế cho điều trị phẫu thuật trong số trường hợp. Ðiều trị đúng cách bằng methotrexat cho phép có kết quả sớm hơn phẫu thuật bảo tồn. Có thể dùng methotrexat trong một số trường hợp thai ngoài tử cung hiếm gặp như thai ngoài tử cung đoạn kẽ. Sử dụng phối hợp methotrexat và mifepriston làm tăng hiệu quả điều trị hơn nhiều.
Methotrexat là một cuộc cách mạng quan trọng trong điều trị thai ngoài tử cung. Ngoài phẫu thuật, methotrexat từ nay có thể được dùng như là một phương pháp điều trị bảo tồn và không xâm lấn.
Tài liệu tham khảo
Laurent S. et al: Traitement de la grossesse extra - utérine par le méthotrexate. Rev Prat 2001, 51: 5 - 7